VISTO l'art.5 della legge 23 Dicembre 1978, n.833.
VISTO l'art.2 della legge 16 Marzo 1987, n115, che dispone che vengano stabiliti, con atto di indirizzo e coordinamento, gli interventi operativi più idonei per individuare le fasce di popolazione a rischio diabetico e per programmare gli interventi sanitari su tali fasce; VISTO l'art.5 della suddetta legge 115/87 che dispone che vengano stabiliti, ai sensi dell'art.5 della legge 833/78, criteri di uniformità validi per tutto il territorio nazionale, relativamente a strutture e parametri organizzativi dei servizi diabetologici, metodi di indagine clinica, criteri di diagnosi e terapia, anche in armonia con i suggerimenti dell'Organizzazione Mondiale della Sanità;
SENTITO il Consiglio Sanitario Nazionale;
SENTITO l'Istituto Superiore di Sanità;
IN CONFORMITÀ alla deliberazione del Consiglio dei Ministri con la quale il Presidente del Consiglio dei Ministri è stato delegato ad emanare, d'intesa con il Ministro della Sanità gli atti di indirizzo e coordinamento di cui alla legge 115/87;

DECRETA
ART.1:
Gli interventi operativi più idonei per individuare le fasce di popolazione a rischio diabetico e per programmare gli interventi sanitari su tali fasce, sono descritti nell'allegato tecnico n.1 del presente decreto che ne costituisce parte integrante.

ART.2:
I criteri di uniformità, validi per tutto il territorio nazionale, relativamente a strutture e parametri organizzativi dei servizi diabetologici, metodi di indagine clinica, criteri di diagnosi e terapia della malattia diabetica, sono descritti nell'allegato tecnico n.2 del presente decreto, che ne costituisce parte integrante.

CRITERI DI UNIFORMITÀ RELATIVI A METODI DI INDAGINE CLINICA DELLA MALATTIA DIABETICA, CRITERI DI DIAGNOSI E TERAPIA

a) STRUTTURE ASSISTENZIALI
 

• Reparto di degenza
• Reparto di day-hospital
• Ambulatorio pediatrico
• Reperibilità telefonica permanente di personale medico specializzato (se possibile).

b) ATTREZZATURE
 

• Bilancia, stadiometro, statimetro orizzontale, psicometro ecc.
• Ecografo
• Apparecchio per il monitoraggio della pressione arteriosa
• Microinfusori
• Pompe da infusione
• Emogasanalizzatore (se possibile)
• Fotocamera per fotografia fondo (se possibile)

c) EQUIPE DI BASE
 

• Pediatra diabetologo
• Psicologo dell'età evolutiva
• Dietista
• Infermiere professionale con formazione pediatrica o Vigilatrice d'infanzia

d) CONSULENTI
 

• Oftalmologo pediatra
• Nefrologo pediatra
• Neurologo pediatra

e) CONSULTAZIONE AMBULATORIALE
 

• Durante la prima settimana che segue la diagnosi, se il p. è ricoverato presso la struttura, il nucleo familiare viene contattato ogni giorno.
  Per i pazienti non ricoverati può essere adottato il seguente

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  tempo dalla diagnosi	n. consultazioni
  1º settimana	ogni 3 gg.
  2º e 3º settimana	ogni 7 gg.
  4º e 8º settimana	ogni 15 gg.
  3º e 6º mese	ogni mese
  dopo il 6º mese	ogni 2 - 3 mesi

  In ogni incontro ambulatoriale devono essere valutati:

  • Frequenza, gravità e possibili cause di manifestazioni ipoglicemiche e iperglicemiche
  • risultati del monitoraggio glicemico domiciliare
  • capacità del paziente e dei suoi familiari nell'adattare le dosi di insulina
  • equilibrio psicologico del paziente

  L'esame obiettivo deve comprendere in particolare

  • valutazione auxaologica (ogni 6 mesi)
  • determinazione della pressione arteriosa (anche in ortostatismo)
  • esame dei polsi periferici
  • esame delle sedi di iniezione
  • esame clinico della tiroide
  • esame delle articolazioni
  • esame del piede
  • esame del cavo orale

f) ESAMI DI LABORATORIO
 

• Alla diagnosi:
  • HbA1c
  • assetto lipidico compreso HDL e LDL
  • azotemia e creatininemia
  • ricerca corpi chetonici
  • es. urine ed eventuali urinoculture
  • I.C.A. (se possibile)
• Entro 1-2 mesi:
  • determinazione HLA
  • anticorpi antitiroide, T4, TSH
  • anticorpi antimucosa gastrica (se possibile)
  • C-peptide plasmatico (basale 2/o dopo stimolo con glucagone o dopo pasto)
  • eventuale determinazione del C-peptide urinario.
    La valutazione del C-peptide può essere ripetuta ogni 5-10 anni per valutare la riserva funzionale pancreatica
  • Ricerca A.G.A.
• Ogni 2-3 mesi:
  • determinazione dell'Hb1Ac
• Ogni 12 mesi:
  • assetto lipidico
  • azotemia e creatininemia
  • T4, TSH, anticorpi antitiroide
  • esame urine ed eventuale urinocultura

g) DEPISTAGGIO DELLE COMPLICANZE
RETINOPATIA
Esame del fundus oculi ogni anno, sempre che l'esame obiettivo non consigli tempi più ravvicinati. La fluorangiografia potrebbe essere praticata dopo 5 anni dall'insorgenza della malattia diabetica o all'esordio della pubertà e ripetuta ogni 3 anni in caso di normalità. Utile può risultare l'esecuzione annuale di una retinografia a colori, onde disporre di una documentazione obiettiva della evoluzione della retinopatia.
NEFROPATIA
Microalbuminuria (su 3 raccolte notturne) a scadenza annuale specie dopo 5 anni dall'esordio della malattia e dopo la pubertà.
GFR (se possibile)
NEUROPATIA
Esame neurologico (annuale)
Dopo 3-5 anni di diabete, a scadenza triennale: EEG; soglia vibratoria; tests per la funzione neurovegetativa (variazione dell'intervallo RR all'EEG durante ventilazione forzata, nel passaggio dalla posizione supina a quella seduta durante la manovra di Valsalva); variazione della PA durante prova ortostatica.

h) STANDARDS DI AUTOCONTROLLO
Un possibile schema di autocontrollo potrebbe essere il seguente:
in periodi di stabilità metabolica e con valori di Hb1Ac minori di 7,5%:

• tre glicosurie giornaliere
• profilo glicemico "a scacchiera" (due determinazioni al dì)

In periodi di instabilità glicemica e con valori Hb1Ac maggiori di 7,5%:

• tre glicosurie con chetonuria al dì
• profilo glicemico orario durante le 24 ore ogni 7 giorni
• controllo glicemico "a scacchiera" (tre determinazioni al dì)
• determinazione semiquantitativa della glicosuria nelle urine della notte

i) EDUCAZIONE DEL PAZIENTE CON DIABETE TIPO 1
Il tipo di intervento educativo deve variare in rapporto all'epoca di malattia ed all'età del paziente. Distinguiamo schematicamente un intervento educativo

• all'esordio della malattia
• dopo la prima settimana di malattia
• nell'ambito di
  • corsi regolari di formazione
  • verifica ambulatoriale dell'apprendimento e dell'autogestione

Intervento educativo all'esordio della malattia
All'esordio del diabete l'educazione deve essere individuale e deve tendere all'acquisizione delle principali conoscenze teoriche e delle metaboliche operative necessarie all'autogestione della malattia:

• preparazione della siringa e somministrazione dell'insulina
• determinazione della glicemia e della glicosuria/chetonuria
• informazioni essenziali sull'alimentazione
• riconoscimento e gestione delle crisi ipoglicemiche

I tempi necessari per un iniziale insegnamento sono in genere di 1-2 ore al giorno per almeno 3 giorni.
Intervento dopo una settimana dalla dimissione
A distanza di circa una settimana dalla dimissione è utile un incontro tra i genitori ed il medico alla presenza dello psicologo. Ciò per acquisire dati sulla dinamica del rapporto medico-paziente che va instaurandosi e sulle caratteristiche dell'approccio ai problemi della malattia sia da parte del paziente che dei genitori.
Al termine di questo colloquio può risultare utile la compilazione di un profilo psicopedagogico del paziente secondo il seguente schema:

• Quale persona della famiglia si è fatta carico della malattia nei suoi aspetti emotivi e tecnici
• Quale ruolo hanno gli altri componenti (collaborazione attiva, appoggio morale, opposizione, espressione del dubbio e dell'incertezza)
• Qual è il ruolo del bambino e dell'adolescente nell'ambito della famiglia (saggio, responsabile, coraggioso, pigro, incapace di badare a seacute;)
• Con quale membro della famiglia il paziente ha un rapporto privilegiato
• Livello di comprensione delle informazioni ricevute

Corsi regolari di autogestione della malattia
Si articolano su 8-10 incontri della durata ciascuno di 1 ora e mezza ai quali possono partecipare circa 10 componenti per volta, (separatamente genitori, adolescenti, bambini).
Per questi ultimi (dagli 8 ai 10 anni) è possibile utilizzare metodiche di educazione al computer integrate da discussioni di gruppo.
Il conduttore dell'incontro è il medico.
L'insegnamento di gruppo va attuato seguendo un metodo attivo si che la lezione sia in realtà una "lezione-incontro".
E conviene effettuare una verifica dell'apprendimento somministrando un questionario iniziale ed uno finale, del tipo di quello elaborato dal Gruppo di Studio per l'Educazione sul Diabete (GISED) della Società Italiana di Diabetologia.
Gli argomenti da trattare possono essere:
Insulina
Tipi di preparazione farmacologica, tecniche di somministrazione, adattamento giornaliero della dose.
Controllo metabolico
Tecnica di determinazione della glicemia capillare, della glicosuria e della chetonuria. registrazione dei dati.
Alimentazione
Frazionamento dei pasti, equilibrio tra i nutrienti, importanza del rispetto degli orari dei pasti, alimentazione durante gli stati febbrili e in corso di patologie enterali.
Ipoglicemia
Prevenzione, diagnosi e misure terapeutiche.
Attività fisica
Rapporto con terapia insulinica ed alimentazione nel condizionare i livelli glicemici. Rischio di ipoglicemia.
Episodi febbrili e intercorrenti
Terapia insulinica, alimentazione.
Diabete e pubertà
Diabete ed interventi chirurgici
Uso del "microinfusore"
Nuove possibilità di trattamento insulinico

VERIFICA AMBULATORIALE DELL'APPRENDIMENTO E DELL'AUTOGESTIONE
Il rafforzamento delle informazioni va attuato individualmente ad ogni visita ambulatoriale (tempo richiesto: almeno 20-30 minuti con l'intervento, a seconda delle necessità del medico, del dietista, dello psicologo o dell'infermiere.
CAMPI SCUOLA
Particolare importanza nell'educazione del bambino e dell'adolescente diabetico assume la possibilità di partecipare a "Campi Scuola" estivi o invernali o a day hospital educativi. Questi ultimi risultano particolarmente efficaci per adolescenti ed adulti.
Il numero ideale di partecipanti ai campi scuola è di 15 pazienti (da un minimo di 10 a un massimo di 20), la composizione di un gruppo deve tener conto di criteri di omogeneità rispetto all'età ed alla situazione clinica.
Adeguato deve essere il rapporto numerico fra il personale d'assistenza e i partecipanti al campo: il rapporto da ritenere ottimale è quello di un accompagnatore per ogni 3-4 partecipanti.
Per ogni 12-15 partecipanti è necessaria la presenza di almeno un medico, due infermieri, un dietista ed un animatore per il tempo libero.
Il campo estivo dovrebbe durare non meno di 7 e non più di 10 gg.

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